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初診予約について

初診予約について

初診予約・申し込みフォームをご利用ください。

初診予約フォームはこちら

予約時の注意事項

  • 順次返信しておりますが、数日間お待ちいただいている状況です。もし5日以内に返信がない場合は、お電話にてお問い合わせください。
  • 初診枠について:平日の15時前後で対応しております。午前や夕方での対応は難しい状況です。土曜日の初診は要相談。初診に要する時間は約2時間から2時間半の見込みです。
  • 予約枠に限りがございます。セカンドオピニオンや血液検査のみ、通水検査のみ、などの依頼には対応しておりません。申し込み内容により、初診予約に対応できない場合がございますので、ご了承ください。
  • 初診日の受診は、お一人でお願いします。

受診の注意事項

ご夫婦共に感染症検査が必須です

当院では院内感染および夫婦間感染予防のため、ご夫婦共に感染症検査が必須です。感染症検査の有効期限は1年間です。当院から検査の指示があるのにも関わらず、ご夫婦のどちらかが感染症検査を受けない場合は、当院での検査・治療を終了させていただいておりますので、ご了承ください。

お子様がいらっしゃる方へ

当院ではお子様連れの来院を原則お断りしておりますので、ご注意ください。

未入籍の方へ

当院では治療を受けられるカップルは正式な婚姻関係にあるご夫婦とさせて頂いております。現在、未入籍の方の不妊検査・治療には対応しておりません。


初診予約・申し込みフォーム

初診予約・申し込みは以下のフォームよりお願いいたします。

ご記入いただいたメールアドレスが誤りの場合は返信メールが届きません。
メールアドレスが誤りの場合は、正しいメールアドレスをフォームに入力していただき「再送信」してください。
また、迷惑メール防止の設定により受診制限をされている場合、特に携帯電話会社のメールアドレスを利用されている場合に、当院からのメールが届かない事例が多発しております。
受診制限を利用されている場合は、当院からのメールが受診できるよう受信制限の設定を変更していただくか、PC用のメールアドレスを利用していただきますようお願いいたしします。
特に@docomo.ne.jp、Gmailをご利用されている方は、ご注意ください。

Gmailをお使いの方へ

Gmailのご利用の方は、自動返信メールが届かない場合がございます。迷惑メールに入っていないかご確認ください。 また、お問い合わせから3日以上当クリニックから返信がない場合は、お問い合わせ内容が届いていない場合がございますので、お手数ですが、再度ご連絡頂くか、お電話にてご連絡いただけますよう宜しくお願い致します。

    お名前(必須)

    お名前(ふりがな)

    性別(必須)

    お住まいの地域(必須)

    誕生月(必須)

    〇〇月

    年齢(歳)(必須)

    ・25歳以下、46歳以上の方の不妊検査・治療への対応は、現在制限しております。25歳以下・婚姻期間の短い方への対応は難しい状況です。

    正式な婚姻関係の有無(必須)

    未入籍の方の不妊検査・治療には対応しておりません。

    入籍日(必須)

    oooo年(西暦)oo月

    婚姻期間(必須)

    ご結婚後の期間(要入籍)
    ・婚姻期間が1年未満の方の不妊検査・治療への対応は、現在制限しております。

    不妊期間(必須)

    実際に妊娠を試みたが、妊娠に至らなかった期間。「不妊」とは、妊娠を望む健康な男女が避妊をしないで性交をしているにもかかわらず、一定期間妊娠しないものをいいます。日本産科婦人科学会では、この「一定期間」について「1年というのが一般的である」と定義しています。なお、女性の年齢が35歳以上の場合には6ヶ月の不妊期間が経過したあとは検査を開始することが米国の生殖医学会より提唱されています。
    ・不妊期間が半年〜1年未満の方の不妊検査・治療への対応は、現在制限しております。半年未満の方への対応は難しい状況です。

    通院・治療歴(必須)

    不妊検査歴(必須)

    超音波検査・ホルモン検査を除く

    体外受精の有無(必須)

    現時点での凍結胚の有無についての質問です

    現在の通院先(必須)

    通院先がない場合は、「なし」と記入してください。

    紹介先の有無(必須)

    最近の月経開始日(必須)

    oo月oo日

    月経周期(必須)

    oo日周期

    二人目(以上)不妊の有無(必須)

    ・お子様がいらっしゃる方は、「あり」にチェックしてください。もし「あり」の場合は、コメント欄に出産日のご記入お願いします。
    ・当院ではお子様連れでの通院には対応できない状況です。

    夫の年齢(歳)(必須)

    夫の喫煙の有無(必須)

    喫煙は精子の質に悪影響を及ぼします。胚発育にも悪影響を及ぼしますので、妊活中のご夫婦は禁煙してください。

    妻の喫煙の有無(必須)

    喫煙者の血栓症のリスクは非喫煙者より高くなります。医療安全の観点から、喫煙習慣のある女性の対応は、当院では難しい状況です。ご了承ください。

    感染症検査への同意(ご夫婦)(必須)

    院内感染予防および夫婦間感染予防のため、ご夫婦共にHIV、梅毒、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルスの検査が必須です。女性は卵管炎の原因となるクラミジアの検査も行います。

    内科疾患の有無(必須)

    内科疾患を有する場合、病状によっては主治医から妊娠許可が必要となり、当院での対応が難しい場合もあります。

    精神科疾患の有無(必須)

    精神疾患を有する場合、当院での対応は難しい状況です。ご了承ください。

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    これまでの治療内容等

    メールアドレス(必須)

    (例:sample@yokohamahp.jp)

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